Zdravljenje raka na debelem črevesu in danki čedalje bolj prilagojeno bolniku

Rak na debelem črevesu in danki je eden tistih, pri katerem se je položaj v zadnjih letih najbolj spremenil. Močno se je povečal izbor citostatikov, zdravljenje pa so zaznamovala tudi tarčna zdravila. Metastatska bolezen postaja kronična, tumorski označevalci pa olajšajo pravi izbor zdravil. O zdravljenju in njegovih smernicah je spregovorila izr. prof. dr. Janja Ocvirk, specialistka internistične onkologije in vodja sektorja internistične onkologije z Onkološkega inštituta Ljubljana.

Zdravljenje raka na debelem črevesu in danki (RDČD) je zelo odvisno od stadija in lokacije tumorja, njegovih bioloških značilnosti ter splošnega bolnikovega zdravstvenega stanja. Tumorje na danki, ki je v zadnji medenici in jo tesno obkroža več sosednjih organov, v začetnih, nižjih stadijih začnejo zdraviti s kirurškim posegom, bolnike, pri katerih tumor že vrašča v mišično steno, jo prerašča ali so že zajete bezgavke v okolici samega tumorja, pa naprej zdravijo z radio-kemoterapijo, ki ji sledi operacija, s katero je zdravljenje nato tudi končano. S to obliko zdravljenja se je preživetje izboljšalo, število lokalnih ponovitev je manjše, manj pa je tudi neželenih učinkov zdravljenja. To velja za tumorje stadijev 2 in 3.

Rak na debelem črevesu

Zdravljenje raka na debelem črevesu poteka malo drugače. Če je brez zasevkov, pojasnjuje sogovornica, so bolniki najprej operirani, nadaljevanje pa je odvisno od stadija bolezni. Bolniki, ki imajo tumor v stadiju 3 in zajema lokalne bezgavke, prejmejo dodatno zdravljenje s kemoterapijo. Pooperativno kemoterapijo prejmejo tudi tisti bolniki, ki imajo tumor stadija 2, vendar slabe prognostične dejavnike.

Dve skupini bolnikov z metastatsko boleznijo

Po novih smernicah bolnikov z metastatsko boleznijo onkologi ne delijo več v tri skupine, ampak dve; v eni so bolniki, ki so v dobri psihofizični kondiciji in bodo zmogli zahtevno zdravljenje s kemoterapijo in tarčnimi zdravili, v drugi pa so bolniki, ki za tovrstno zdravljenje niso dovolj močni. Poleg tega, pravi prof. dr. Ocvirkova, »iščemo tudi bolnike, ki jim lahko odstranimo zasevke. Če so ti prisotni že ob diagnozi in jih lahko odstranimo, imamo na voljo tri možnosti. Že med operacijo, s katero kirurg izreže tumor, odstrani tudi zasevek, bolnik pa prejme še adjuvantno zdravljenje. Druga možnost je, da se zdravljenje začne s kemoterapijo, po njej naredimo preiskavo s CT, po dveh do treh mesecih pa sledi operacija, na kateri odstranijo tako primarni tumor kot zasevek. Tretja možnost pa je, da med prvo operacijo kirurg odstrani tumor na črevesu, sledijo kemoterapija in čez dva do tri mesece še kirurška odstranitev zasevka ter nadaljnje sistemsko zdravljenje.«

Bolniki z razsejanim oziroma metastatskim rakom na danki pa gredo najprej na zdravljenje s kombinacijo radio-kemoterapije, ki mu sledita odstranitev tumorja in sočasno tudi odstranitev zasevka. Operaciji lahko sledi še dodatno, pooperativno zdravljenje. Pri predoperativnem zdravljenju z radio-kemoterapijo se včasih pojavi težava, in sicer ko zasevek toliko zmanjšamo, da ga s slikovnimi preiskavami ne zaznajo več, vedo pa, da s kemoterapijo vseeno niso bili tako učinkoviti, da bi ga povsem uničili.

Bolniki, ki niso primerni za operacijo

Ti bolniki sodijo v skupino s tako imenovano neresektabilno boleznijo. Tudi te razdelijo v skupino, ki ima zasevke samo v enem organu in pri kateri bi s predhodnim sistemskim zdravljenjem bolezen toliko zmanjšali, da bi postala potencialno resektabilna, v drugi skupini pa so vsi preostali bolniki. Bolnike s potencialno resektabilno boleznijo zdravijo sistemsko, in sicer poleg kemoterapije vključijo tudi tarčna zdravila. Pred izbiro zdravljenja morajo najprej določiti mutacije genov KRAS, NRAS in BRAF. Prva dva sta pomembna za odločitev za sistemsko zdravljenje z zaviralci EGFR, mutacije v genu BRAF pa so pomembne, ker so slab napovedni dejavnik, pravi sogovornica.

Pomembna natančna diagnostika


Patohistološki izvid je zelo pomemben, saj z njim onkolog dobi nadvse pomembne informacije o samem tumorju, dodatna molekularna analiza pa razkrije informacije o molekularnih značilnostih tumorja, denimo statusu genov KRAS, NRAS, BRAF in HER-2 ter mikrosatelitni nestabilnosti, na podlagi katerih se zdravniki odločijo za izbor zdravljenja, ki je bolniku bolj prilagojen, obenem pa so tudi precej zanesljivi napovedni dejavniki (denimo izraženost mutacije BRAF ali lega tumorja). Onkologi si zelo želijo standardizirane patohistološke izvide, na katerih bi bile navedene vse te značilnosti, vključno z molekularno analizo, kar bi jim močno olajšalo izbor najustreznejšega zdravljenja.

Pri odločitvi za zdravljenje je sosledje zdravil pomembno, pojasnjuje sogovornica. »Bolniki z nemutiranima genomoma KRAS in NRAS se zdravijo najprej z zaviralci EGFR in kemoterapijo. Pri bolnikih z mutacijami KRAS in NRAS v prvi liniji pride v poštev zdravljenje z zdravili iz skupine anti-VEGF (zaviralci rasti tumorskega žilja). Če bolezen napreduje, v drugi liniji zamenjamo citostatike, tarčna zdravila pa lahko izbiramo bodisi iz skupine zaviralcev EGFR bodisi iz skupine anti-VEGF pri nemutiranih bolnikih, medtem ko imajo mutirani na voljo zdravila anti-VEGF. V zadnjih dveh, treh letih je prišlo še nekaj zdravil, ki jih uporabljamo v drugi in tretji liniji zdravljenja, pričakujemo pa še nekaj novih.«

Novosti

V zadnjih letih na izbor zdravljenja vpliva še ena novost, in sicer vnovična uvedba zaviralcev EGFR bolnikom, ki imajo nemutirana gena KRAS/NRAS (nemutirano obliko tumorja). Pred vnovično uvedbo teh zdravil je treba tumor znova testirati, kar je možno bodisi z odvzemom tkiva iz zasevkov bodisi s tako imenovano tekočinsko biopsijo krožečih tumorskih celic oziroma njihovim DNK. Ta metoda je pomembna pri bolnikih, ki so jim primarni tumor odstranili, a se jim je bolezen vrnila. Če ob ponovitvi bolezni tumor nima mutacij, je primeren za zdravljenje z zaviralci EGFR v kombinaciji s kemoterapijo.

Ob tem izr. prof. dr. Ocvirkova omeni zanimivost. Ugotovili so namreč, da tudi pri bolnikih, ki so imeli mutacije na primarnem tumorju, po nekaj redih zdravljenja in vmesni terapiji lahko preživijo celice, ki so brez mutacij, in če se pri njih dokaže nemutirana oblika tumorja, je bolnik primeren za zdravljenje z zaviralci EGFR. To je nekaj, kar spreminja dozdajšnjo prakso in prihaja v smernice. Tekočinska biopsija postaja ne več študijska, ampak v nekaterih delih tudi že v rutinski uporabi.

Individualizirano zdravljenje

Zdravljenje gre vse bolj v smer bolniku čim bolj prilagojenega, izbor pa je odvisen predvsem od značilnosti posameznega tumorja. Medtem ko smo včasih imeli enotne smernice, se zdaj pojavlja vse več podskupin bolnikov in čedalje bolj je jasno, da se bodo te skupine verjetno razlikovale v sosledju izbranih zdravil. To se je že zdaj pokazalo pri uporabi dveh skupin tarčnih zdravil, in sicer zaviralcev EGFR in anti-VEGF, pri tistih bolnikih, ki imajo nemutirana KRAS in NRAS, zelo verjetno pa bo podobno tudi pri drugih skupinah.


Mikrosatelitska nestabilnost

Ena izmed pomembnih novosti v zdravljenju raka na debelem črevesu je določanje tako imenovane mikrosatelitske nestabilnosti. Tumorji, ki imajo zelo visoko mikrosatelitsko nestabilnost, so zelo imunogeni. Taki tumorji imajo dobro prognozo pri stadiju 2, bolniki pa nimajo koristi od dodatnega (adjuvantnega) zdravljenja, zato jih ne zdravijo s kemoterapijo, saj imajo dobro prognozo in je dovolj samo kirurški poseg. Bolniki z napredovalo boleznijo lahko imajo koristi od zdravljenja z imunoterapijo, vendar je to zdravljenje šele v fazi kliničnega preizkušanja, in to za bolnike v razsejani ali metastatski obliki bolezni.

Preberite še:


Delite objavo s prijatelji:
 
 

Nedavne objave: 
  • Je lahko moški prijatelj z žensko, ki mu je privlačna ?

    Bryan Reeves, avtor prispevka, ki zase pravi, da je temeljito izživel to izkušnjo, podaja zelo kratek in jasen odgovor: DA. Zrel moški lahko legitimno in avtentično prijateljuje z žensko, ki ga spolno privlači. Do nje je moški lahko spoštljiv, se z njo druži, gre z njo na kosilo, se iskreno in […]

  • Moški: kralj, bojevnik, čarovnik ali ljubimec

    Ugotovila sta, da se vsi 4 poglavitni arhetipi moškosti – kralj, bojevnik, čarovnik in ljubimec – lahko izražajo v senčni ali pa ozaveščeni obliki. Kadar zavest moškega ni v stiku z arhetipom, ga obvaduje njegova senčna stran. Avtorja predlagata načine ozaveščanja arhetipov […]

  • 8-letna Harper Beckham je bila zvezda modne revije

    Sicer pa je že v navadi, da si Victoriino revijo ogleda tudi njena družina, ki dogajanje na modni brvi spremlja iz prve vrste. Tako so med najpomembnejšimi modnimi poznavalci sedeli njeni trije sinovi, mož in hčerka, družbo pa jim je delala Anna Wintour, legendarna urednica ameriškega Vouga. Victoria Beckham […]

  • Leteči ‘Mercedes-Benz’ v soboto prvič uspešno poletel (video)

    Mercedes-Benz, velja po zaslugi ustanovitelja znamke, Karla Benza za avtorja prvega avtomobila na svetu. Ta je nastal leta 1886, takšno pa je posledično tudi ime Mercedesovega laboratorija za inovativne projekte. Prav po njihovi zaslugi pa so sedaj pri Mercedesu, 133 let po cestah osvojili še nebo. V soboto je namreč v […]

  • Koliko je še prostora v zamrzovalniku ?

    Po njihovem prepričanju lahko s hrano, ki je v mikrovalovni pečici v nekaj minutah pripravljena za uživanje, tudi najlažje nadzorujemo apetit. Tako uspešno, da z dvema takšnima obrokoma na dan shujšamo do devet kilogramov v dveh mesecih! Brez najmanjšega stresa zaradi zapletenih receptov in […]

  • Pri podiranju drevesa na domačem Jezerskem umrl Davo Karničar

    Karničar je leta 2000 kot prvi Zemljan smučal z vrha Mount Everesta. Leta 2000 se je Karničar kot prvi Zemljan s smučmi spustil z najvišje gore na svetu Mount Everest. Takrat je smučal z Elanovimi smučmi. Z bratom Drejcem sta se pet let prej spustila za Anapurne, ki je bil prav tako zgodovinski dosežek. […]

  • Helena Blagne v beli obleki verjetno še nikoli s tako vitkim pasom

    Slovenska pevka Helena Blagne ima postavo, ki je zares zavidanja vredna. Na nedavnem koncertu na Jesenicah je še enkrat več osupnila, ko se je na odru pojavila v večerni, beli obleki s katero je vsem jemala dih. Helena ima izjemno prefinjen okus in že vso svojo kariero goji izjemo eleganten stil. V beli obleki je […] […]